Project Name

Routine stretching

าการปวดกล้ามเนื้อเป็นอย่างไร มาฟังหมอเมย์เล่าในสไตล์หมอเวชศาสตร์ฟื้นฟูกันค่ะ

Myofascial pain syndrome

Myo = muscle = กล้ามเนื้อ
Fascia = เนื้อเยื่อเอ็นผังผืด
Pain = ความปวด
Syndrome = กลุ่มอาการ

รวมกันแปลว่า กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อผังผืด

เข้าใจง่ายๆคือพวก office syndrome ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อที่มี trigger point (TrPs) มักถูกมองข้ามบ่อยๆ เรามักนิยามจุดนี้ว่าเป็น
“Hyperirritable spot in a taut band of a skeletal muscle that is painful on compression, stretch, overload or contraction of tissue which response with a referred pain”
จุดกล้ามเนื้อที่อ่อนไหวมีอาการปวดอย่างเป็นแบบแผนจากการกระตุ้นด้วยการกด ยืด การใช้งานหนัก

เมื่อ trigger point ถูกกระตุ้นจะเกิดอาการปวดที่เรียกว่า referred pain
 

Referred pain คืออาการปวดที่ร้าวเป็นรูปแบบชัดเจนของกล้ามเนื้อแต่ละมัด
แต่อาการอื่นที่เป็นได้ที่เรียกรวมว่า referred sensation นั่นคือ
Numbness ชา
Coldness เย็น
Stiffness ตึง
Weakness อ่อนแรง
Fatigue ล้าง่าย

โดยทั่วไปเราแยก trigger point เป็นสองชนิด คือ active กับ latent trigger point

Active trigger point คือ จุดกดที่เจ็บและเกิดอาการ referred pain ที่รบกวนเหมือนกับอาการที่ปวดรบกวนคนไข้อยู่บ่อยๆ

ในทางกลับกัน Latent อาการปวดจะไม่รบกวน
Latent จะกลายเป็น active ขึ้นกับ degree of sensitization และ synaptic efficacy ใน dorsal horn ยกตัวอย่างใช้งานกล้ามเนื้อแรงๆ เช่น การออกกำลังกายแบบ eccentric contraction ยังงงใช่ไหม คือการออกกำลังกายในท่าที่ความยาวกล้ามเนื้อมากขึ้น อย่างเช่น deadlift การออกกำลังนี้จะไปกระตุ้นให้กล้ามเนื้อ hamstring ยืดออกในท่าที่ต้องออกแรง จะส่งผลให้ DOMs (delay onset muscle soreness) ได้ง่ายขึ้นและอาจจะกลายเป็น active trigger point และ active trigger point จะก่อให้เกิดอาการปวดที่หนักเป็นวงกว้างมากขึ้น คนไข้หมอเมย์ก็เป็นแบบนี้หลายคนค่ะ บาดเจ็บไปเวทเทรนนิ่งท่าที่หนักและ eccentric contraction สุดท้ายเจ็บหนักกว่าเดิม

แต่น่าสนใจมากเพราะทั้ง active และ latent ทำให้เกิด motor dysfunction นั่นก็คือ
อาการผิดปกติทางระบบประสาทสั่งการ เช่น
muscle weakness คือ การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ตัวอย่างเช่น เดินๆก็เข่าอ่อนค่ะ แต่ครู่เดียวก็เดินได้ปกติ
Inhibition การทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อลดลง มันเป็นในกล้ามเนื้อที่ imbalance ในกลุ่มที่ weakนานๆ หนักเข้าก็มีกล้ามเนื้อฝ่อลีบไปด้วย อาการแบบนี้กายภาพบำบัดสร้างกล้ามเนื้อ หรือเวทเทรนนิ่ง อย่างเดียวมักไม่ได้ช่วยทั้งลดอาการปวดและทำให้กล้ามเนื้อฟูขึ้น จากประสบการณ์ต้องได้รับการรักษากล้ามเนื้อด้วยเข็มคลายเกร็งของกล้ามเนื้อก่อน อาการถึงจะดีขึ้นเร็ว หลังจากนั้นค่อยมาสร้า motor pattern ในการ activation กล้ามเนื้อมัดนั้นๆใหม่ซึ่งใช้เวลาเป็นเดือนเช่นเดียวกัน
Increased motor irritability กล้ามเนื้อจะถูกรบกวนง่ายมากขึ้น หมายถึงกล้ามเนื้อมีอาการปวดได้ง่ายมากขึ้นจากการ ใช้งาน (ทำคอมนานไป ขับรถนานๆ) ออกกำลังกายที่หนัก เช่น weight training, Interval training, HIIT (high intensity interval training) SMIT (Supra maximal interval training) หรือ tempo ที่กล้ามเนื้อนั้นๆรับไม่ไหว
Spasm เกิดอาการเกร็งตัวหรือเป็นตะคริวง่ายขึ้น
Muscle imbalance เกิดการเสียสมดุลโดยรวมของกล้ามเนื้อลาย มีกล้ามเนื้อ tightness และ weakness ผสมกันไปใน linkage ของกล้ามเนื้อ
Altered motor recruitment ทำให้การสั่งการของระบบประสาทผิดปกติไปส่วนใหญ่จะช้าลงและไม่ทันการรวมถึงระบบประสาทรับการทรงตัวด้วย
Latent trigger point พบว่าสัมพันธ์กันกับภาวะ impaired motor activation pattern นึกตามนะ อย่างอาการข้อเท้าพลิกที่เคยเล่าไปแล้วในโพสก่อนนี้ นานไปอาการข้อเท้าพลิกจะเป็นได้ง่ายขึ้นบ่อยขึ้น การทรงตัวจะไม่ดีเซง่ายขึ้นหรือเสียหลักบ่อย หรือกำลังสองข้างไม่เท่ากัน และ muscle fatigue อาการอ่อนล้าง่าย เมื่อยง่าย ไม่ทนแบบเดิม รวมถึงเป็นตะคริวง่ายขึ้น ตัวอย่างเช่น เคยนั่งทำงานยาวได้ 8 ชม สบายๆ สมัยสาวๆ ตอนนี้ 40 กว่าๆ กลับไม่สามารถนั่งทำงานต่อเนื่องได้นานล้าง่ายขึ้นถ้าเป็นนักวิ่งก็วิ่งได้ไม่ทนเท่าเดิม ไม่เร็วและนานเท่าที่เคยทำได้ หรือประเภทที่เป็นตะคริวบ่อยๆเวลาซ้อมยาวๆ

**การรักษาหรือกำจัด Latent TrPs สามารถทำให้ motor activation pattern กลับมาปกติได้ และลด accelerated muscle fatigue ป้องกันกล้ามเนื้อทำงาน overload ทั้งมัดได้ นั่นเป็นเหตุผลที่หมอเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลายคนเลือกใช้การรักษาด้วยเข็ม เพราะทำให้คนไข้หายจากอาการปวดได้ดีและใช้เวลาน้อยกว่าในช่วงแรก

อาการและการวินิจฉัย
TrPs อยู่กระจายในกล้ามเนื้อเกร็งที่เรียกว่า taut band จับจะมีความรู้สึกคล้ายเอ็นขึงในก้อนกล้ามเนื้อ
taut band สามารถหาได้จากการคลำ (manual palpation) หรือบางคนก็สามารถมองเห็นด้วยสายตา
การนวดกด(manual strumming) หรือการเอาเข็มสะกิด needling จะกระตุ้นให้กล้ามเนื้อเกิด การกระตุกของกล้ามเนื้อ เรียกว่า local twitch response (LTR) เป็น reflex ในไขสันหลังที่เกิดจากการกระตุ้นส่วนที่ sensitive ใน TrP และจำนวนของ LTR จะขึ้นกับความ irritability ของ TrP และ degree of sensitization ใน muscle nociceptor ยิ่งมี LTR เยอะก็แสดงว่า การทำ needling หรือ trigger point injection มีประสิทธิภาพและได้ผลมาก

มีการศึกษาพบว่า หลังจากมี LTR เกิดการลดลงของความเข้มข้นของสารสื่อประสาท (neurotransmitter) และสารเคมีในร่างกายอย่าง cytokines และ interlukins ในบริเวณ TrPs แม้ว่าจะไม่ได้อยู่ในระดับปกติก็ตาม แต่สามารถทำให้อาการปวดลดลงได้
การกระตุ้นตัว TrPs มักจะทำให้เกิดอาการ Refered pain ได้ในทันที แม้ว่าการกระตุ้นจะเป็นกลไกลที่กระทำในระยะเวลาสั้นๆแต่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ neuroplastic change ใน dorsal horn อย่างรวดเร็ว มากกว่าในบริเวณที่ไม่มี TrPs

จริงแล้ว muscle refered pain เป็น central-sensitization ที่เกิดจากการมี periphral-sensitization ผสมกับ sympathetic activity กับ และ dysfunction descending

การวินิจฉัยต้องอาศัยความเชี่ยวชาญของการหาจุดค่อนข้างมากค่ะ

สรุป main sign ของ trigger point มาให้ดังนี้ค่ะ
คลำหรือกดจะมี hyper sensible spot ที่ taut band ของกล้ามเนื้อ
เวลากดคลำหรือใช้เข็มสะกิดที่กล้ามเนื้อที่มี TrPs พบว่ามี การกระตุกของกล้ามเนื้อ (LTR) ให้เห็น
กดกล้ามเนื้อที่สงสัยแล้วมีอาการ refered pain เกิดขึ้น
อาการอื่นที่พบได้อีกคือ
Muscle weakness อาการล้าอ่อนแรงหรือแรงน้อยกว่าปกติ
Pain on contraction ปวดเวลากล้ามเนื้อหดตัว
Jump sign ประมาณกดแล้วสะดุ้งหรือเจ็บมาก
Autonomic phenomena

Pathophysiology ของ myofascial pain
โดยมากสาเหตุมีหลากหลาย
Repetitive muscle overuse การใช้กล้ามเนื้อซ้ำๆนานๆอย่างการวิ่งมาราธอนหรือปั่นนานๆ แม้ว่าจะเป็นระดับเบา low intensity ก็ตาม
Acute sustain overload คือการใช้กล้ามเนื้อหดตัวอย่างแรง แม้ว่าใช้เวลาไม่นาน เช่นการยกน้ำหนัก weight lifting ในกลุ่มที่สร้างความแข็งแรงหรือพลกำลังกล้ามเนื้อก็ตาม
ทั้งสองอย่างจะทำให้เกิดการทำลายของส่วนประกอบในเซลล์ที่เรียกว่า sarcoplasmic reticulum และเยื่อหุ้มเซลล์ ทำให้ปริมาณcalcium เข้าเซลล์มากขึ้น เกิดการหดตัว actin myosin ขาด ATP และการทำงานของ calcium pumpเสียไป
Psychological stress
TrPs

การศึกษาเกี่ยวกับทฤษฎีการเกิดนั้นได้อธิบายว่าการมี abnormal depolalization ที่ motor end plate ทำให้เกิดภาวะการขาดออกซิเจนและพลังงาน (hypoxic energy crisis) ในบริเวณนั้น ทำให้เกิดวงจรการกระตุ้นระบบประสาทรับความรู้สึกและระบบประสาทอัตโนมัติได้เอง (sensory and autonomic reflex arc) ทำให้เซลล์เกิด sensitization ขึ้นหรือโดนกระตุ้นง่ายขึ้น

การมี spontaneous electrical activity (การกระตุ้นที่เกิดขึ้นเอง) ที่ TrPs ทำให้มี abnormal motor endplate potential (EPN) ทำให้เกิดการเพิ่มมากขึ้นอย่างผิดปกติของการปล่อย Ach (สารสื่อประสาท)ออกมาอย่างต่อเนื่องได้เอง ทำให้เกิดการหดตัวค้างของกล้ามเนื้อ (muscle contraction) หรือกล้ามเนื้อหดเกร็ง (cramp) ส่งผลให้เกิดภาวะ ischemia หรือกล้ามเนื้อขาดเลือดและเกิดการสะสมของสารความปวด

การที่กล้ามเนื้อมีการโดนกระตุ้นอยู่เป็นระยะเวลานาน (sustained nociceptive peripheral input) เป็นสาเหตุให้เกิดความผิดปรกติของระบบประสาทรับความรู้สึกและสั่งการ (sensorimotor dysfunction) ทั้งระดับระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral) และระบบประสาทส่วนกลาง (central mechanism) ซึ่งคือสมองและไขสันหลัง ในทั้งโรคปวดเฉียบพลันและโรคปวดเรื้อรัง

การศึกษาพบว่าการรักษา TrPs สามารถกำจัดและลด EPN ส่งผลให้ระดับความปวดลดลงและทำให้ motor function ของกล้ามเนื้อสามารถกลับมาทำงานได้อีกครั้ง
มีการศึกษาพบว่ามี trigger point ถูกกระตุ้นได้มากขึ้นจากการเพิ่มขึ้นของระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic activity) จากการที่ adrenergic receptor ถูกกระตุ้นที่ motor endplate และยังทำให้ความเข้มข้นของแคลเซียมและ norepinephrine ในเซลล์มากขึ้น เป็นวงจรที่ไม่จบสิ้นไปเรื่อยทำให้ TrPs ไม่หาย

มาถึงปัญหาที่ทำให้อาการปวดเรื้อรังไม่หายส่งผลระยะยาวคือ sensitization
จะมาเล่าให้ฟังค่ะว่ากลไกลนี้มาได้อย่างไร
อาการปวดกล้ามเนื้อจาก Trigger point เกิดจากการกระตุ้น muscle nociceptor ด้วย endogenous substance หลายชนิดอย่าง neuropeptide และ inflammatory mediators เช่น bradykinin, calcitonin gene-related peptide, substance-P, TNF-Alpha, IL1, IL6, IL8, 5HTP, NE เป็นต้น
การทีมี nociceptive pain hypersensitivity ที่บริเวณ active TrPs จะทำให้บริเวณดังกล่าวเป็น peripheral sensitization นานๆก็จะเกิดการเพิ่มของ trigger point ในกล้ามเนื้อมัดเดียวกันหรือต่างกัน (Spatial summation) หรือมีระยะเวลานาน (temporal summation) รบกวนระบบประสาทไขสันหลังและสมองเป็น central sensitization และมี neuroplastic changes

Central sensitization เป็นกลไกที่รักษาหายได้โดยรักษาอาการ myofascial pain ให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ การใช้เข็มในการรักษา active trigger point สามารถลด mechanical hyperalgesia, allodynia และ refered pain ในคนไข้ ไมเกรน fibromyalgia และ whiplash injury ได้

จัดการ myofascial pain ให้มีประสิทธิภาพได้อย่างไร
วิธีการต่างๆที่มีหลักฐานว่าสามารถ inactivated TrPs ได้คือ
Laser, ultrasound,TENs, manual therapy, radial shockwave, focus shockwave และ dry needling หรือ trigger point injection
Massage, ischemic compressions, pressure release
Strain/ counter strain and spray
วิธีต่างๆเหล่านี้มีหลายกลไกที่เสริมให้กล้ามเนื้อและเอ็นรอบๆบริเวณที่รักษาลดความตึงตัวและทำให้อาการปวดลดลง

สรุปหมอเมย์คิดว่ากล้ามเนื้อที่ปวดทิ้งนานๆไม่ดีรักษาและหายได้ยากกว่ามีอาการไม่นาน การรักษาไปตามหลักการที่สามารถประยุกต์ไปตามอาการและการดำเนินชีวิตของคนไข้แต่ละคน ลดปัจจัยสำคัญที่สุดที่จะอยู่สบายแบบยั่งยืน

Ref: MUSCULOSKELETAL PAIN BASIC MECHANISM AND IMPLICATIONS 2014

© 2018 by Mayclinic